Menurut Wolf dan Weitzel bahwa proses keperawatan adalah serangkaian perbuatan atau tindakan untuk menetapkan, merencanakan dan melaksanakan pelayanan keperawatan dalam rangka membantu klien untuk mencapai dan memelihara kesehatannya seoptimal mungkin. Tindakan keperawatan tersebut dilaksanakan berurutan, terus-menerus, saling berkaitan dan dinamis (Nursalam, 2001:2)
Proses keperawatan harus saling berkeseninambungan dan berkaitan satu sama
lainnya dari pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001:17)
A. Pengumpulan Data
Pengumpulan data merupakan proses yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan perawatannya juga hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya (Nursalam, 2001:17)
1.1
1. Identitas
a. Identitas Klien
Meliputi pengkajian nama, umur, jenis kelmain, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no. medrec, diagnosa medis, alamat klien.
b. Identitas Penanggungjawab
Meliputi pengkajian nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Merupakan keluhan klien saat dilakukan pengkajian
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Mengungkapkan keluhan yang paling sering dirasakan oleh klien saat pengkajian dengan menggunakan metode PQRST. metode ini meliputi hal-hal :
- P : Provokatif / paliatif, yaitu apa yang membuat terjadinya timbulnya keluhan, hal-hal apa yang memperingan dan memperberat keadaan atau keluhan klien tersebut yang dikemabangkan dari keluhan utama.
- Q : Quality/ Quantity, seberapa berat keluhan terasa, bagaimana rasanya, berapa sering terjadinya
- R : Regional/ Radiasi, lokasi keluhan tersebut dirasakan atau ditemukan, apakah juga penyebaran ke area lain, daerah atau area penyebarannya.
- S : Severity of Scale, intensitas keluhan dinyatakan dengan keluhan ringan, sedang, dan berat.
- T : Timing, kapan keluhan mulai ditemukan atau dirasakan, berapa sering dirasakan atau terjadi, apakah secara bertahap, apakah keluhan berulang-ulang, bila berulang dalam selang waktu berawal lama hal itu untuk menetukan waktu dan durasi.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menggambarkan penyakit yang pernah diderita maupun yang sedang diderita dan riwayat pengobatannya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
1.2
Bertujuan untuk mengetahui adanya riwayat penyakit yang dapat diturunkan dan bagaiman perawatannya. Selain itu dikaji adanya anggota keluarga yang mengidap penyakit jantung, stroke, dan infeksi serta penyakit menular.
3. Pemerikasaan Fisik
4. Pola Aktivitas Sehari-hari
Mengungkapkan pola aktivitas klien sebelum sakit dan sesudah sakit. Yang meliputi nutrisi, eliminasi, personal hygene, istirahat tidur, aktivitas dan gaya hidup.
1.3
5. Data Psikologis
Perlu dikaji tentang tanggapan klien terhadap penyakitnya apakah ada perasaan khawatir, cemas, takut, konsep diri menurun atau body image menurun serta ketidakmampuan koping
6. Data Sosial
Perlu dikaji tentang keyakinan klien tentang kesembuhannya dihubungkan dengan agama yang dianut klien dan bagaimana persepsi klien terhadap penyakitnya, bagaiman aktifitas klien selama menjalani perawatan di rumah sakit dan siapa yang menjadi pendorong atau pemberi motivasi untuk
kesembuhan.
7. Sosial/interaksi
Perlu dikaji tentang persepsi klien terhadap dirinya sehubungan dengan kondisi sekitarnya, hubungan klien dengan perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya. Biasanya klien akan ikut serta dalam aktifitas sosial atau menarik diri dari interaksi sosial terutama jika sudah terjadi komplikasi fisik seperti anemia, ulkus, gangren dan gangguan penglihatan.
Perlu dikaji tentang persepsi klien terhadap dirinya sehubungan dengan kondisi sekitarnya, hubungan klien dengan perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya. Biasanya klien akan ikut serta dalam aktifitas sosial atau menarik diri dari interaksi sosial terutama jika sudah terjadi komplikasi fisik seperti anemia, ulkus, gangren dan gangguan penglihatan.
B. Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan mengaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dan menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien (Nursalam,2001:24)
C. Daftar Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan mengenai masalah klien baik aktual maupun potensial yang didapat dari status kesehatan klien (Erb, Olivieri, Kozier,1991:169)
2. Perencanaan
Perencanaan (intervensi) merupakan suatu rangkaian tahapan dimana perawat Dan klien menetapkan prioritas, menetapkan tujuan yang ingin dicapai dan merencanakan serangkaian rencana keperawatan guna menyelesaikan atau mengurangi masalah-masalah kesehatan klie serta mempersiapkan kerjasama dengan tim kesehatan lainnya. (Erb, Olivieri, Kozier, 1991:169)
